Consideraciones para los médicos en el diagnóstico, prevención y tratamiento del linfedema relacionado con el cáncer de mama: recomendaciones de un panel multidisciplinario de expertos ASBrS

 Parte 1: Definiciones, evaluaciones, educación y direcciones futuras

 Parte 2: Opciones preventivas y terapéuticas

Autores: McLaughlin, SA et. Alabama.

Fuente: Ann Surg Oncol (2017) 24: 2818-2835

Parte 1: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28766232

Parte 2: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28766218 

BCRL es una preocupación constante para las pacientes sometidas a tratamiento axilar como parte de la terapia contra el cáncer de mama. Este panel de expertos revisó la información actual sobre el linfedema, incluida la forma en que ocurre, sus factores de riesgo, las técnicas de vigilancia y el tratamiento.

El riesgo del trastorno. se acerca al 10% para las mujeres que se someten a una biopsia de ganglio linfático centinela (SLNB), y puede aumentar hasta aproximadamente el 15% para las mujeres que se someten a la disección de los ganglios linfáticos axilares (ALND). El riesgo sube al 25-40% para las mujeres que reciben cirugía axilar y radioterapia. BCRL puede perjudicar la calidad de vida, posiblemente ocasionando pérdida de empleo, depresión, mayores costos médicos e incapacidad para realizar las actividades diarias. Se entiende que la detección temprana ofrece la mayor posibilidad de un tratamiento exitoso. Existen muchos métodos de detección, y la medición de cinta circunferencial se usa comúnmente. Sin embargo, los métodos más nuevos que miden las ondas de luz o la electricidad a medida que viajan a través del tejido, como la espectroscopía de bioimpedancia, las constantes dieléctricas del tejido y la perometría infrarroja pueden ser superiores porque son menos subjetivas y tienen resultados más reproducibles. Independientemente del método de vigilancia, se recomienda que la vigilancia de BCRL se realice a intervalos regulares durante 3-5 años en el período postoperatorio. Las propias observaciones de los pacientes sobre los síntomas del linfedema también son muy importantes en la detección de la enfermedad.

Se han actualizado los factores de riesgo para BCRL. Desde el punto de vista quirúrgico, el riesgo aumenta al aumentar el número de ganglios linfáticos axilares extirpados. La irradiación ganglionar (tratamiento de radiación en la axila / axila) después de la cirugía axilar y la obesidad / índice de masa corporal elevado (IMC) también son factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad. Además, ciertos regímenes de quimioterapia se han asociado con BCRL. El panel señaló que la venopunción (extracciones de sangre), inyecciones, controles de presión arterial y viajes aéreos se sospecha comúnmente que aumentan el riesgo de BCRL. Sin embargo, los estudios científicos han refutado todos estos supuestos.

Se sospechaba que el ejercicio de resistencia al peso aumentaba el riesgo de BCRL. El panel señaló que dicha actividad no tiene ningún efecto sobre el riesgo de BCRL. De hecho, dicho ejercicio mejora los síntomas del linfedema y conduce a menos exacerbaciones de la afección. Además, el ejercicio aeróbico también es seguro, incluso para las mujeres que ya tienen BCRL.

Se están desarrollando y estudiando tratamientos quirúrgicos para la reducción de riesgos. El mapeo inverso axilar (ARM) es una técnica donde, antes de SLNB, los linfáticos del brazo se inyectan con un tinte azul. Esto le permite al cirujano evitar dañar los canales y nodos que drenan el brazo. Los datos actuales muestran que la técnica ARM conduce a una disminución significativa en BCRL. Otra técnica, llamada enfoque de curación preventiva microquirúrgica linfática (LINFHA), consistía en conectar canales linfáticos más grandes en venas más grandes al final de la cirugía ALND. Esta técnica también se asocia con un menor riesgo de BCRL.

El tratamiento estándar para BCRL es la terapia descongestiva combinada (CDT). Esto consiste en un drenaje manual con un terapeuta capacitado, usar prendas de compresión, realizar ejercicios específicos y cuidar la piel con cuidado.

El tratamiento quirúrgico de BCRL también se está desarrollando. La anastomosis venosa linfática (LVA) implica la creación de múltiples conexiones entre los canales linfáticos y las venas en el brazo afectado, con la observación de que el sistema linfático congestionado drena en el torrente sanguíneo y reduce la inflamación. Otra técnica quirúrgica es la transferencia de ganglios linfáticos vascularizados (VLNT), que consiste en reubicar los ganglios linfáticos de una parte del cuerpo a la extremidad afectada por BCRL. La liposucción, que elimina el exceso de volumen de tejido, puede reducir el volumen y aliviar la incomodidad, pero no trata la causa subyacente de BCRL. Por lo tanto, los pacientes que reciben este tratamiento deben recibir compresión posoperatoria continua y seguimiento con un terapeuta.

Como resultado de su extensa revisión, el panel hizo las siguientes 10 recomendaciones para BCRL:

1. Los médicos deben establecer un plan de vigilancia porque el diagnóstico temprano conduce a un tratamiento temprano y aumenta la probabilidad de una carga de enfermedad limitada.
2. Las mediciones basales y de seguimiento de los brazos ipsilateral (lado operado) y contralateral (lado no operado) de todas las pacientes con cáncer de mama son críticas. Una estrategia de medición integral debe incluir una combinación de medidas objetivas y subjetivas.
3. Los médicos deben practicar estrategias de medicina personalizadas para minimizar la cirugía axilar, cuestionar el uso rutinario de la posmastectomía o la irradiación ganglionar regional, y deben usar pruebas genómicas para guiar el uso de la quimioterapia para minimizar colectivamente los efectos aditivos de la terapia multimodal. Los pacientes deben mantener un IMC saludable.
4. Los cirujanos deben admitir y aceptar que existen riesgos de linfedema y educarse a sí mismos y a sus pacientes sobre estos riesgos en las visitas preoperatorias y de seguimiento. La educación debe continuar en la supervivencia e incorporarse a los planes de atención de supervivencia.
5. Los orígenes de BCRL son complejos. La asociación de BCRL solo con venopunción, extracciones de sangre y viajes aéreos simplifica demasiado el problema.
6. El uso del brazo ipsilateral para IV o presión arterial no está contraindicado, aunque la mayoría de los pacientes prefieren usar el brazo contralateral. Las estrategias personalizadas de reducción de riesgos son más apropiadas que la aplicación general de comportamientos.
7. Los médicos deben alentar a los pacientes con linfedema en riesgo y afectados a hacer ejercicio. La resistencia y el ejercicio aeróbico son seguros. Los pacientes con BCRL deben trabajar con un profesional capacitado en linfedema para aprender a hacer ejercicio de manera segura.
8. Los datos emergentes sobre estrategias quirúrgicas preventivas con ARM y LYMPHA son prometedores y deben explorarse más a fondo con los pacientes apropiados.
9. CDT es la piedra angular de la terapia. Los pacientes con síntomas o cambios medidos deben ser referidos para la evaluación de la terapia de linfedema, educados formalmente y recibir una intervención graduada de acuerdo con la estadificación y la presentación.
10. LVA y VLNT pueden ser efectivos para BCRL secundaria temprana. Los pacientes deben ser evaluados por un equipo multidisciplinario, con el entendimiento de que la cirugía será parte de un plan de tratamiento multimodal. La liposucción linfática con compresión a largo plazo es efectiva para BCRL grave en etapa tardía que no responde al tratamiento conservador.