Resumen

Evaluación axilar mejorada después de la terapia neoadyuvante para pacientes con cáncer de mama con ganglios positivos mediante evaluación selectiva de nodos recortados: implementación de disección axilar dirigida

Autores: Caudle AS, Yang WT, Krishnamurthy S, et al.

Fuente: J Clin Oncol. 25 de enero de 2016 [Epub antes de la impresión]. PMID: 26811528

jco.ascopubs.org/content/early/2016/01/21/JCO.2015.64.0094.long

La presencia de enfermedad en los ganglios linfáticos en pacientes con cáncer de mama se asocia con una disminución de la supervivencia e influye en las recomendaciones sobre terapias adicionales, incluidas la radiación y la quimioterapia. Cuando la enfermedad está presente en los ganglios linfáticos en el momento del diagnóstico inicial con cáncer de mama, las pacientes a menudo reciben quimioterapia por adelantado (antes de la cirugía). Después de la quimioterapia, la enfermedad en los ganglios linfáticos se erradica en el 40-75% de los pacientes. La cirugía de ganglio linfático centinela (SLN) es un procedimiento de estadificación bien aceptado realizado en el momento de la cirugía tanto en pacientes que se sometieron primero a cirugía (no recibieron quimioterapia por adelantado) como en pacientes que tienen ganglios linfáticos clínicamente negativos tratados con quimioterapia inicial seguida de cirugía. Hasta hace poco, la cirugía SLN después de la quimioterapia no se usaba de manera rutinaria en pacientes que presentaban enfermedad con ganglios positivos y fueron tratados con quimioterapia por adelantado. Varios ensayos recientes han analizado la tasa de falsos negativos (FNR) de la cirugía SLN en este contexto. Como resultado, se realiza cada vez más cirugía de SLN después de la quimioterapia en pacientes que presentan enfermedad con ganglios positivos. Los estudios identificaron varias formas de mejorar la precisión de la cirugía SLN en este contexto. Una forma de mejorar la precisión del procedimiento, visto en un análisis de subgrupos del ensayo ACOSOG Z1071, era colocar un clip en el ganglio linfático positivo en el momento del diagnóstico inicial de afectación de los ganglios linfáticos y luego asegurarse de que esto se recortara El ganglio linfático se extirpa al momento de la cirugía SLN después de la quimioterapia.

Los autores de este estudio (Caudle, et al.) Acuñaron un nuevo nombre de procedimiento llamado disección axilar dirigida (TAD), que garantiza la resección del ganglio linfático recortado en el momento de la cirugía SLN. Los autores mantuvieron un registro de todas las pacientes en el MD Anderson Cancer Center de 2011-2015 que tenían cáncer de mama confirmado por biopsia con enfermedad ganglionar axilar. El ganglio linfático positivo para cáncer se marcó con un clip antes de la quimioterapia, por lo que se pudo identificar en el momento de la cirugía después de que se completó la quimioterapia. Durante la cirugía, realizaron una cirugía SLN estándar y una escisión localizada del nodo recortado, conocido como disección axilar dirigida (TAD). También realizaron una ALND completa para poder examinar qué tan precisa es la TAD. En esta serie de 120 pacientes, mostraron que la extracción del nodo recortado solo tenía una tasa de falsos negativos (FNR), donde el nodo recortado no tenía cáncer pero los ganglios linfáticos restantes sí, del 4,2% (5 de 120 pacientes), que es mejor que la FNR para la cirugía SLN sola del 10,1% (7 de 69 pacientes). TAD (cirugía SLN + extirpación del nodo recortado) condujo a una FNR aún más baja del 1,4% (1 de 74 pacientes). Esta mejora se explica porque en el 23% de los casos (31 de 134), el ganglio recortado no era uno de los ganglios linfáticos centinela.

En resumen, la disección axilar dirigida (TAD) mejora la precisión de la cirugía de ganglios linfáticos centinela después de la quimioterapia mediante la adición de la eliminación de un ganglio linfático recortado que se sabía que contenía cáncer antes de la quimioterapia. Si bien este enfoque es nuevo y no ha sido ampliamente estudiado en múltiples instituciones, proporciona una manera de mejorar aún más la precisión de la cirugía SLN en este contexto y permite a los pacientes con erradicación de la enfermedad de los ganglios linfáticos evitar la disección completa de los ganglios linfáticos axilares (ALND), ahorrándoles sus posibles complicaciones. Los pacientes sin enfermedad restante en los ganglios linfáticos después de la quimioterapia pueden potencialmente evitar la ALND y también pueden ser candidatos para el ensayo clínico NSABP B-51. Los pacientes que tienen la enfermedad restante en los ganglios axilares pueden ser candidatos para el ensayo clínico Alliance A11202 que compara la ALND con la radiación axilar en este contexto.